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    Par chunfen le 26 Septembre 2007 à 18:34

    Formulaire à imprimer et à  nous retourner avec un chèque libéllé à l'ordre de "Association monégasque du Chow-chow."

    Siège social:

    24 avenue de grande bretagne

    Le Flor Palace

    98000 MONACO.

     

    FORMULAIRE D'ADHESION

     

    []MR   []MME   []MELLE

     

    Nom :
    Prenom :
    Adresse : 
    Complément d'adresse:
    Ville :
    Code postal:
    Pays :
    Telephone : Portable:
    E-mail :

    Nom du chien:

    Date de naissance:

    Tatouage ou n°de puce:

    N° de LOF:

    Nom de l'élevage ou du producteur:

     

    Sexe: [] Femelle  []Mâle (Cocher la mention utile)

     

    Couleur de robe: [] Fauve []Noir []Rouge []Crème []Cinnamon(fawn)

     

    Poil:[]Long []Court

     

    Mr, Mme,Melle,désire adhérer à "l'association monégasque du Chow-chow " en qualité de :

     

    []Particulier  [] Eleveur*  []Couple. ( Cocher la mention utile)


     *Si éleveur mettre son affixe :


    Montant de l'adhésion: (valable 1an de date à date)

     

    [] Chèque d'un montant de 25€ pour un particulier 

    []Chèque d'un montant de 30€ pour un éleveur

    []Chèque d'un montant de 45€ pour un couple

     

                                      Date et signature: 

                                               





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