Pour devenir adhérent, veuillez remplir ce formulaire - Merci de votre inscription -

26.09.2007

Formulaire à imprimer et à nous retourner avec un chèque libéllé à l'ordre de "Association monégasque du Chow-chow."

Siège social:

24 avenue de grande bretagne

Le Flor Palace

98000 MONACO.

FORMULAIRE D'ADHESION

[]MR []MME []MELLE

Nom :
Prenom :
Adresse :
Complément d'adresse:
Ville :
Code postal:
Pays :
Telephone : Portable:
E-mail :

Nom du chien:

Date de naissance:

Tatouage ou n°de puce:

N° de LOF:

Nom de l'élevage ou du producteur:

Sexe: [] Femelle []Mâle (Cocher la mention utile)

Couleur de robe: [] Fauve []Noir []Rouge []Crème []Cinnamon(fawn)

Poil:[]Long []Court

Mr, Mme,Melle,désire adhérer à "l'association monégasque du Chow-chow " en qualité de :

[]Particulier [] Eleveur* []Couple. ( Cocher la mention utile)

*Si éleveur mettre son affixe :

Montant de l'adhésion: (valable 1an de date à date)

[] Chèque d'un montant de 25 pour un particulier

[]Chèque d'un montant de 30 pour un éleveur

[]Chèque d'un montant de 45 pour un couple

Date et signature: